Aanmeldformulier {{periode.naam}}

{{periode.activiteitBegin | amDateFormat: 'DD MMMM YYYY'}} t/m {{periode.activiteitEind | amDateFormat: 'DD MMMM YYYY'}}

Hartelijk dank voor je aanmelding!

{{loadMessage}}

Persoonsgegevens

Een voornaam is verplicht.

Een achternaam is verplicht.

Een geslacht is verplicht.

Een geboortedatum is verplicht.

De geboortedatum moet ingevoerd worden als dd-mm-jjjj, bijv. 09-11-1987.

Postadres

Een straatnaam is verplicht.

Een huisnummer is verplicht.

Een postcode is verplicht.

Een postcode moet voldoen aan het formaat 1234AB.

Een woonplaats is verplicht.

Contactgegevens

Een telefoonnummer is verplicht.

Een telefoonnummer is verplicht.

Een geldig emailadres is verplicht.

Een emailadres is verplicht.

Een emailadres moet geldig zijn.

Bijzonderheden

Een uitgebreide toelichting ontvangen wij graag per email: info@kaleb.nl
Een uitgebreide toelichting ontvangen wij graag per email: info@kaleb.nl
Een uitgebreide toelichting ontvangen wij graag per email: info@kaleb.nl

Machtiging

Met deze aanmelding machtig ik Stichting Kaleb om de kosten voor deze activiteit automatisch van mijn bankrekening af te schrijven (als ik het niet eens ben met het afgeschreven bedrag, kan ik het bedrag via mijn bank binnen 54 dagen terug laten boeken). De verwachtte incassodatum is {{incassodate | amDateFormat: 'D MMMM YYYY'}}.

Een IBAN nummer is verplicht.

Geef een geldig IBAN nummer in.

De naam van de rekeninghouder is verplicht.

De woonplaats van de rekeninghouder is verplicht.

Een reden opgeven is verplicht.

Overig

Met deze vrijwillige bijdrage steunt u gezinnen en jongeren die de reguliere kamp- of weekendprijs niet kunnen betalen.

Graag een van de mogelijkheden kiezen.

Graag dit veld invullen.

Graag een van de mogelijkheden kiezen.

Let op: Als je niet akkoord gaat met de mediaverklaring kan de deelnemer niet op de groepsfoto etc.