Aanmeldformulier {{periode.naam}} Masterclass

{{periode.activiteitBegin | amDateFormat: 'DD MMMM YYYY'}} t/m {{periode.activiteitEind | amDateFormat: 'DD MMMM YYYY'}}

Hartelijk dank voor je aanmelding!

{{loadMessage}}

Persoonsgegevens

Een voornaam is verplicht.

Een achternaam is verplicht.

Een geslacht is verplicht.

Een geboortedatum is verplicht.

De geboortedatum moet ingevoerd worden als dd-mm-jjjj, bijv. 09-11-1987.

Postadres

Een straatnaam is verplicht.

Een huisnummer is verplicht.

Een postcode is verplicht.

Een postcode moet voldoen aan het formaat 1234AB.

Een woonplaats is verplicht.

Contactgegevens

Geef hier het nummer op waarop uw naaste familie het beste bereikbaar is tijdens de vakantie voor noodgevallen.

Een telefoonnummer is verplicht.

Een telefoonnummer is verplicht.

Een emailadres moet geldig zijn.

Een emailadres is verplicht.

De vakantie

Geef in 20 woorden aan waarom je meegaat.

Een motivatie opgeven is verplicht.

Let op: ongeveer 20 woorden
Mocht u een afwijkende uitstapplaats willen, dan kunt u dat bij de bijzonderheden opgeven.

Een opstapplaats is verplicht.

Bijzonderheden

Een uitgebreide toelichting ontvangen wij graag per email: info@kaleb.nl
Een uitgebreide toelichting ontvangen wij graag per email: info@kaleb.nl
Een uitgebreide toelichting ontvangen wij graag per email: info@kaleb.nl

Machtiging

Met deze aanmelding machtig ik Stichting Kaleb om de kosten voor deze activiteit automatisch van mijn bankrekening af te schrijven (als ik het niet eens ben met het afgeschreven bedrag, kan ik het bedrag via mijn bank binnen 54 dagen terug laten boeken). De verwachtte incassodatum is {{incassodate | amDateFormat: 'D MMMM YYYY'}}.

Een IBAN nummer is verplicht.

Geef een geldig IBAN nummer in.

De naam van de rekeninghouder is verplicht.

De woonplaats van de rekeninghouder is verplicht.

Een reden opgeven is verplicht.

Overig

Met deze vrijwillige bijdrage steunt u gezinnen en jongeren die de reguliere kamp- of weekendprijs niet kunnen betalen.

Graag een van de mogelijkheden kiezen.

Graag dit veld invullen.

Graag een van de mogelijkheden kiezen.

Let op: Als je niet akkoord gaat met de mediaverklaring kan de deelnemer niet op de groepsfoto etc.